Klant informatie Voornaam Achternaam Kenmerken respondent 1: Wat voor prothese heeft u? VolprothesePlakprotheseDeelprotheseNiet van toepassing Gebruik 2: Wanneer draagt u de borstprothese? Iedere dagAantal dagen per weekAantal dagen per maandHelemaal nietNiet van toepassing Resultaat 3: Vind u dat de symmetrie qua uiterlijk is verbeterd? Ja, helemaalGrotendeelsEen beetjeNee, helemaal nietNiet van toepassing Waardering prothese/BH 4: Hoe vind u de pasvorm van de prothese BH? Zeer goedGoedSlechtZeer slecht 5: Past de prothese hier goed in? Zeer goedGoedSlechtZeer slecht Dienstverlening van de leverancier 6: Binnen welke termijn kon u terecht? Na 1-2 dagenNa 3-5 dagenNa 1 weekNa 2 weken 7: Hoe snel werd er geleverd? Direct1-2 dagen3-5 dagenLanger 8: Kreeg u voldoende informatie en instructies over de prothese? Ja, helemaalGrotendeelsEen beetjeNee, helemaal nietNiet van toepassing 9: Kon de adviseuse zich voldoende inleven in uw situatie? Ja, helemaalGrotendeelsEen beetjeNee, helemaal nietNiet van toepassing 10: Nam de adviseuse voldoende tijd voor het passen? Ja, helemaalGrotendeelsEen beetjeNee, helemaal nietNiet van toepassing 11: Vond u de aangeboden voorraad BH's voldoende? Ruim voldoendeVoldoendeTe weinigNee, helemaal nietNiet van toepassing 12: Bent u goed geïnformeerd over de klachtenprocedure? Ja, helemaalGrotendeelsEen beetjeNee, helemaal nietNiet van toepassing 13: Heeft u klachten over de dienstverlening van de leverancier? JaNeeNiet van toepassing 14: Werd(en) deze klachten volledig opgelost? Ja, helemaalGrotendeelsEen beetjeNee, helemaal nietNiet van toepassing 15: In hoeverre voldoet de prothese aan uw verwachtingen? (0 = Zeer slecht, 10 = Zeer goed) 012345678910 16: Bent u tevreden over uw leverancier? Ja helemaalNeeSlecht
